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Q1. アラート情報はありますか？
アラート情報
必須
なし
あり
不明
Q1. 備考
Q2. 基本情報を教えてください
施設名
必須
所在地
必須
固定電話番号
必須
携帯電話番号
必須
FAX番号
必須
Q2. 備考
Q3. 避難者数を教えてください
合計人数
必須
内訳（男性）
必須
内訳（女性）
必須
昼の人数
必須
夜の人数
必須
75歳以上の人数
必須
未就学児の人数
必須
Q3. 備考
Q4. 飲料水は足りていますか？
飲料水
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q4. 備考
Q5. 食事は足りていますか？
食事
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q5. 備考
Q6. 使用可能なトイレは足りていますか？
トイレ
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q6. 備考
Q7. 電気は足りていますか？
電気
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q7. 備考
Q8. ガスは足りていますか？
ガス
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q8. 備考
Q9. 生活用水は足りていますか？
生活用水
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q9. 備考
Q10. 固定電話は使えますか？
固定電話
必須
使える
使えない
不明
Q10. 備考
Q11. 携帯電話（音声）は使えますか？
携帯電話（音声）
必須
使える
使えない
不明
Q11. 備考
Q12. 携帯電話（データ）は使えますか？
携帯電話（データ）
必須
使える
使えない
不明
Q12. 備考
Q13. 衛星電話は使えますか？
衛星電話
必須
使える
使えない
不明
Q13. 備考
Q14. 医療支援について教えてください
救護所
必須
ある
ない
不明
医療チーム巡回
必須
ある
ない
不明
Q14. 備考
Q15. 避難所の過密度を教えてください
過密度
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q15. 備考
Q16. 毛布等寝具は足りていますか？
毛布等寝具
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q16. 備考
Q17. 室温度管理は足りていますか？
室温度管理
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q17. 備考
Q18. 衛生的な手洗い環境は足りていますか？
手洗い環境
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q18. 備考
Q19. トイレ掃除は行き届いていますか？
トイレ掃除
必須
はい
いいえ
不明
Q19. 備考
Q20. 土足禁止は徹底されていますか？
土足禁止
必須
はい
いいえ
不明
Q20. 備考
Q21. 下水道は通じていますか？
下水道
必須
はい
いいえ
不明
Q21. 備考
Q22. ごみ集積場所はありますか？
ごみ集積場所
必須
はい
いいえ
不明
Q22. 備考
Q23. 館内禁煙は徹底されていますか？
館内禁煙
必須
はい
いいえ
不明
Q23. 備考
Q24. ペット収容所はありますか？
ペット収容所
必須
はい
いいえ
不明
Q24. 備考
Q25. 有症状者数を教えてください
下痢
必須
嘔吐
必須
発熱
必須
咳・痰
必須
上記複合症状者
必須
Q25. 備考
Q26. 要医療サポート者数を教えてください
人工呼吸器
必須
在宅酸素
必須
透析
必須
糖尿病（要インスリン）
必須
緊急性のある精神疾患
必須
緊急歯科要治療
必須
要援護妊婦
必須
Q26. 備考
Q27. 要援護者数を教えてください
合計人数
必須
内訳（日常生活困難者）
必須
内訳（集団生活困難者）
必須
内訳（外国人）
必須
Q27. 備考
Q28. 傷病者数を教えてください
インフルエンザ
必須
感染性胃腸炎
必須
Q28. 備考
Q29. その他緊急事項
その他緊急事項
必須
Q29. 備考
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更新日：{{ts}}
Q1. アラート情報はありますか？
アラート情報
必須
なし
あり
不明
Q1. 備考
Q2. 基本情報を教えてください
施設名
必須
所在地
必須
固定電話番号
必須
携帯電話番号
必須
FAX番号
必須
Q2. 備考
Q3. 避難者数を教えてください
合計人数
必須
内訳（男性）
必須
内訳（女性）
必須
昼の人数
必須
夜の人数
必須
75歳以上の人数
必須
未就学児の人数
必須
Q3. 備考
Q4. 飲料水は足りていますか？
飲料水
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q4. 備考
Q5. 食事は足りていますか？
食事
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q5. 備考
Q6. 使用可能なトイレは足りていますか？
トイレ
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q6. 備考
Q7. 電気は足りていますか？
電気
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q7. 備考
Q8. ガスは足りていますか？
ガス
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q8. 備考
Q9. 生活用水は足りていますか？
生活用水
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q9. 備考
Q10. 固定電話は使えますか？
固定電話
必須
使える
使えない
不明
Q10. 備考
Q11. 携帯電話（音声）は使えますか？
携帯電話（音声）
必須
使える
使えない
不明
Q11. 備考
Q12. 携帯電話（データ）は使えますか？
携帯電話（データ）
必須
使える
使えない
不明
Q12. 備考
Q13. 衛星電話は使えますか？
衛星電話
必須
使える
使えない
不明
Q13. 備考
Q14. 医療支援について教えてください
救護所
必須
ある
ない
不明
医療チーム巡回
必須
ある
ない
不明
Q14. 備考
Q15. 避難所の過密度を教えてください
過密度
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q15. 備考
Q16. 毛布等寝具は足りていますか？
毛布等寝具
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q16. 備考
Q17. 室温度管理は足りていますか？
室温度管理
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q17. 備考
Q18. 衛生的な手洗い環境は足りていますか？
手洗い環境
必須
充分足りている
まあまあ足りている
やや足りない
補充が必要である
不明
Q18. 備考
Q19. トイレ掃除は行き届いていますか？
トイレ掃除
必須
はい
いいえ
不明
Q19. 備考
Q20. 土足禁止は徹底されていますか？
土足禁止
必須
はい
いいえ
不明
Q20. 備考
Q21. 下水道は通じていますか？
下水道
必須
はい
いいえ
不明
Q21. 備考
Q22. ごみ集積場所はありますか？
ごみ集積場所
必須
はい
いいえ
不明
Q22. 備考
Q23. 館内禁煙は徹底されていますか？
館内禁煙
必須
はい
いいえ
不明
Q23. 備考
Q24. ペット収容所はありますか？
ペット収容所
必須
はい
いいえ
不明
Q24. 備考
Q25. 有症状者数を教えてください
下痢
必須
嘔吐
必須
発熱
必須
咳・痰
必須
上記複合症状者
必須
Q25. 備考
Q26. 要医療サポート者数を教えてください
人工呼吸器
必須
在宅酸素
必須
透析
必須
糖尿病（要インスリン）
必須
緊急性のある精神疾患
必須
緊急歯科要治療
必須
要援護妊婦
必須
Q26. 備考
Q27. 要援護者数を教えてください
合計人数
必須
内訳（日常生活困難者）
必須
内訳（集団生活困難者）
必須
内訳（外国人）
必須
Q27. 備考
Q28. 傷病者数を教えてください
インフルエンザ
必須
感染性胃腸炎
必須
Q28. 備考
Q29. その他緊急事項
その他緊急事項
必須
Q29. 備考
